※の項目は必須です。
ふりがな
お名前※
生年月日（西暦）
郵便番号※
住所※
電話番号※
メールアドレス※
ご希望日※	月日　時より
人数（6名様より）※	名　 お一人様4,200円(入湯料含・税込）
お問合せ等
芦野温泉からのお知らせ	ほしい 　 ほしくない